Qu’est-ce que la complémentaire santé ?

La complémentaire santé, ou mutuelle, est un système qui vient en complément des régimes obligatoires d’assurance maladie, en d’autres termes, de la Sécurité sociale, pour le remboursement des soins. Tour d’horizon des frais pris en charge ou non, de la couverture des frais d’optique et des avantages du tiers payant.

La complémentaire santé est soit obligatoire (sauf exceptions légales) au sein des entreprises, soit facultative et souscrite volontairement par l’assuré auprès d’une compagnie d’assurance ou d’une mutuelle.

Une complémentaire, pourquoi ?

Comme chacun le sait, les frais de soins ne sont que partiellement pris en charge par la Sécurité sociale. L’assurance complémentaire permet donc de compléter le remboursement des frais avancés de manière plus ou moins importante, en fonction des garanties souscrites. Ainsi, le reste à charge laissé à l’assuré se voit réduit ou supprimé. Dans certains cas précis, la complémentaire peut également intervenir dans la prise en charge de prestations non remboursées par la Sécurité sociale.

Complémentaires responsables

De nos jours, la quasi-totalité des contrats de mutuelles sont responsables. Ils doivent en effet respecter plusieurs obligations et interdictions légales.

Les obligations

Au nombre des obligations figurent le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur (différence entre la base de remboursement – tarif de référence de l’assurance maladie – et le montant effectivement remboursé par la Sécurité sociale) de toutes les prestations de santé remboursées par l’assurance maladie à quelques exceptions près (frais de cures thermales, médicaments remboursés à 15% ou 30% et traitements homéopathiques) et le remboursement du forfait journalier hospitalisation, sans limite de durée.

Les interdictions

Au nombre des interdictions, notons que les contrats responsables ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 1 € par consultation et les franchises médicales ; la majoration de la participation de l’assuré hors parcours de soins (non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant) ; les dépassements d’honoraires relatifs à la consultation d’un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par son médecin traitant.

Couverture optique

Certains contrats d’assurance complémentaire proposent la couverture des équipements d’optique au-delà du ticket modérateur. Dans ce cas, la prise en charge des verres et de la monture doit être comprise dans des fourchettes définies en fonction du niveau de correction : verres simples, entre 50 et 470 € ; verres très complexes, entre 200 et 850 €. À noter que les plafonds mentionnés comprennent la prise en charge des montures, limitée à 150 €. Des règles qui s’appliquent aux frais de lunettes pour une période de deux ans, ou d’un an pour les mineurs et dans le cas d’un renouvellement justifié par une évolution de la vision.

En cas de presbytie ou de double défaut visuel (de près et de loin), il est possible pour l’assuré de refuser l’usage de verres progressifs. Celui-ci devra alors recourir à deux équipements pris en charge selon les limites définies ci-dessus pour une période de deux ans.

Dépassements d’honoraires

Si la mutuelle à laquelle vous avez souscrit propose la couverture des dépassements d’honoraires, la prise en charge relative aux dépassements effectués par les médecins non-adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée est alors plafonnée.

Autres remboursements

Dans certains cas, les contrats d’assurance complémentaire peuvent aller au-delà des garanties minimales prévues au titre du contrat responsable. Pour en savoir plus au sujet de ces bonus, renseignez-vous auprès de votre agent d’assurance avant la souscription de votre contrat.

Tiers payant

Le tiers payant permet à tout patient adhérent à un contrat d’assurance complémentaire responsable de se voir proposer le tiers payant par son médecin et certains autres professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d’analyses médicales, radiologues, auxiliaires médicaux, opticiens, etc.) à hauteur du ticket modérateur pour les garanties minimales définies par le contrat. Ainsi, l’assuré est dispensé de l’avance des frais de tout ou partie à sa charge après remboursement par le régime obligatoire. Il lui suffit pour en bénéficier de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant (ou carte de mutuelle) délivrée par la société d’assurances.

Plus d'informations sur la complémentaire santé

Vous souhaitez plus d’informations sur les garanties proposées par une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de l’un de nos agents près de chez vous.
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